Тело как объект психоанализа

Автор: Матиас Хирш

 

В статье представлено развитие понимания тела и его патологии в психоанализе. Прослежена последовательность центральных концепций: теория травмы (теория соблазнения), теория инстинкта, теория объектных отношений и психология самости и то, как интернализация позитивного и травматического опыта отношений стала центральной в понимании тела и его патологии.

Необходимо помнить о том, что историческая дисциплина «психоанализ» пришла к нам из медицины. Под данным понятием подразумевалась неврологическая и психологическая теория систематизации телесных и душевных (психических) болезней: конверсионного невроза (истерического расстройства). Другая область психоанализа включала в себя представления Фрейда об истерическом страхе («невроз страха»), который он назвал актуальным неврозом. Фрейд считал, что актуальный невроз не связан с невротическим состоянием, возникающим вследствие нерешенных конфликтов в прошлом, а имеет телесное происхождение. Фрейд предположил, что невроз страха является психическим нарушением, вызванным проблемами в сексуальной сфере (неадекватные реакции, отсутствие сексуального удовлетворения). Концепция актуального невроза была представлена Шпайделем в 1993 году в качестве модели психосоматических расстройств, разработанной Фрейдом, поскольку гипотетически, метаболический процесс, предложенный Фрейдом, сегодня можно определить как работу гормонов стресса, которые выполняют связующую роль между психикой и телом. К другой группе психических расстройств, разработанной Фрейдом, относятся психоневрозы, считавшиеся компромиссным решением бессознательного психологического конфликта. Их можно рассмотреть с точки зрения психосоматики, если психический конфликт послужил причиной возникновения телесных болезней. Другие психоневрозы, как например неврозы навязчивых состояний или сексуальные перверсии, а также паранойя, не влияют на физическое здоровье и ограничиваются симптомами психических расстройств.

На сегодняшний день актуальный невроз или невроз страха можно определить как последствие психической травмы, как реакцию на страх вследствие травматического воздействия. Но тогда бессознательное и неосознанные психические конфликты и фантазии не играют никакой роли. Как известно, в истории психоанализа имел место переход от теории психической травмы, провоцирующей развитие психических расстройств, к теории психического конфликта. Фрейд отказался от теории соблазнения в пользу предположения о том, что сексуальные и агрессивные импульсы, возникающие на фоне Эдипова комплекса, находятся в ситуации конфликта с требованиями социальной среды.

Легко распознается дихотомия, которая с самого начала определила психоанализ, и которую следует обозначить как его исходную недостаточность: дихотомия между внешним и внутренним, травмой и конфликтом влечений, дефицитом и конфликтом, асимволическим и символическим. Фрейд придерживался примата динамики конфликта на основании неосознанных стремлений, и на сто лет вперед определил психоаналитическое мышление. Имеется в виду то, что сегодня мы в состоянии рассматривать влияние положительных и отрицательных, в крайней степени травмирующих воздействий на ребенка со стороны родительских образов, используемых в соответствии с жизненной необходимостью, вместе с неосознанной необходимостью защитных реакций, а также с собственными стремлениями, его потребностями в любви и потребностями в автономии. Дихотомия носит искусственный характер, и современная теория объектных отношений интегрирует внешнее и внутреннее, травму и конфликт.

Обратимся, наконец, к физиологии. Наряду с психологией влечений в рамках психоанализа появилась «Эго-психология», в качестве истоков которой можно рассматривать труд Фрейда «Я и Оно» (1923, b). В нем Фрейд излагает концепцию соматического Я. Первое понимание самого себя младенец получает путем установления различия между тактильными ощущениями при прикосновении к собственному телу и тактильными ощущениями при прикосновении к другим предметам. Фрейд описывает первое самовосприятие младенца как восприятие своего тела, прикосновение к которому вызывает двойное тактильное ощущение осязающей, а также осязаемой части тела, в то время как прикосновение к другому объекту дает только ощущение осязающей руки. Одновременно происходит различение самости и объектов внешнего мира. Здесь Фрейд придавал восприятию собственного тела «как внешнего объекта» решающее значение для развития, но не утверждает мысль о том, что при формировании психоаналитической теории необходимо отодвинуть тело полностью на задний план.

 

Первое понимание самого себя младенец получает путем установления различия между тактильными ощущениями при прикосновении к собственному телу и тактильными ощущениями при прикосновении к другим предметам.

 

Таким образом, в начале процесса образования Я стоит  опыт обретения границы, а именно опыт соматической границы, а также дифференцированный подход при различении собственного тела и психической самости, которая относится как к самости, так и к внешнему миру. Тем не менее, Фрейд был не первым, кто указал на значение границы для образования Я, поскольку Тауск формулирует в 1919 году (рр. 20) следующее: «Таким образом, проекцию собственного тела можно отнести к стадии развития, на которой собственное тело было предметом нахождения объекта». Лихтенберг (1983, рр. 116) поддерживает формулировку Фрейда в отношении первого самовосприятия через осязание одной части тела другой частью тела – процесс, которому он приписывает интегративную функцию: «Соматическая активность расширяет сферу самоотражений, интенсифицируя тот способ переживания, в котором одна часть самости приобретает статус «объекта», в то время как другая часть самости в ситуации умеренно сильного эмоционального напряжения сохраняет действующий статус». Интеграция этих обоих аспектов самости (индуцированного реагирующего и ласкающего) в единое целое, способствует переживанию целостной самости как «места», как «контейнера», в который вмещаются как самость в качестве объекта, так и действующая самость». Таким образом, собственная соматическая самость уже естественным образом берет на себя те функции, которые до сих пор были присущи материнской части диады. Я полагаю, что самодеструктивная соматическая ажитация имеет именно эту подоплеку, переходящую в разряд патологического и содержащую разрушительный гнев.

Что же было до этого первичного дифференцирования самости и тела? Пожалуй, и сегодня можно исходить из того, что в развитии психической самости и соматической самости изначально господствует состояние психофизиологического единства.  При этом мы сталкиваемся с очень старыми представлениями: уже в 1919 году Ференци исходит из понятия «протопсихики», при опоре на которое он понимал истерический соматический синдром  как регрессивное обращение к первобытной «магии жестов», к изначальной символике тела.  Концепция протопсихики используется повсеместно, однако ее создатель Ференци не упоминается нигде. Анна Фрейд (1966, рр. 1960), например, пишет: «У маленьких детей грани между физическими и психическим процессами еще размыты, и все реакции и проявления в истинном смысле слова являются «психосоматическими». В другом месте она пишет: «... единство между телом и духом, существующее в самые ранние годы, при том, что психическое возбуждение отводится по соматическим каналам, проецировалось на более поздние психосоматические манифестации, а также на так называемое соматическое укоренение при истерической болезни» (A. Freud, 1978, рр. 2912). И Бион (1961, цит. по: Gutwinski-Jeggle, 1997, рр. 142) возвращается к этой мысли: «Проментальную систему я представляю себе таким образом, что в ней не дифференцированы соматическое и ментальное... Поскольку на этом уровне соматическое и ментальное не дифференцированы, то становится очевидным, что расстройства, вытекающие из этого, могут равным образом проявляться как в соматической, так и в психической формах» (Bion, 1961, рр. 74). Э. Кафка (Kafka, 1971; Hirsch, 1989 b; 1998) говорит о некоем «гипотетически недиффиренцированном состоянии», о некоей неразрывной психосоме. Малер и соавторы (1982) рассматривают начала дифференцирования самости и объекта в первичном формировании границ самости, за которым следует представление о разделении самости, соматической самости и объекта. Однако в рамках желаемого развития от младенца до ребенка младшего возраста дифференцирование репрезентаций самости и соматической самости вовсе не означает остаточное расщепление, а означает смену интеграции на общее представление о «самости», в котором соматическая самость и психическая самость разделены, по при этом связаны друг с другом. Напрашивается мысль о том, что корни психосоматической патологии можно усмотреть в нарушении развития первичного, т.е. соматического Я, и, соответственно, первичного формирования границ вообще, то есть в отграничении самости от внешних объектов, самости от соматической самости, а также отграничение сомы от аффектов, но в особенности в недостаточной интеграции вышеназванных сфер в когерентную совокупную самость.

Дифференцирование неразрывных психофизиологических состояний Макс Шур (1955) описал как десоматизацию. Десоматизация является процессом восприятия и репрезентации аффектов как психических процессов, которые  под ее влиянием больше не рассматриваются как неразрывные психофизиологические процессы. Десоматизация является процессом символизации. Шур развивал  мысль о том, что в основе психосоматического заболевания лежит ресоматизация  (либо она сопутствует этому заболеванию), т.е., это заболевание обусловлено возвратом аффектов в сферу соматического или протопсихического.  В настоящее время мы понимаем ресоматизацию как отказ функции ресимволизации или как обращение к примитивной символике, которая может содержаться в истерическом и в психосоматическом симптоме. Согласно критическому замечанию Зигфрида Цепфа (1994), Шур, в противоположность этому, понимает десоматизацию как процесс адаптации, который сопровождается процессом развития и  находится под воздействием врожденных «Я-аппаратов», как адаптацию нормального индивидуума (Schur, 1955, рр. 90) к требованию обуздания влечений за счет «среднего ожидаемого окружения» (формулировка Хайнца Хартманна (1939) – специалиста в области Эго-психологии).

Видно, что психология Я также не придавала никакого значения воздействиям совершенно индивидуальных референтных лиц на развитие ребенка. И это при том, что уже Пауль Шильдер (1935) идентифицировал, что образование соматического Я зависит от «достаточно хорошего» (по выражению Винникотта) материнского Я.

 

 

Сегодня мы уверены в том, что для удачного развития, которое адекватно противостоит потребностям и соматическим состояниям извне, необходима интуитивная предупредительность опекающего материнского образа. В особенности, Маргарет Малер (Mahler and others, 1975; Mahler, McDevitt, 1982) и ее коллеги  расширили сферу психологии Я анализом  влияния реакций матери  на ребенка. Они описали значение перехода от начальной проприоцепции внутренних соматических стимулов к сенсорной перцепции (в том числе и внешних впечатлений), как начало формирования границ самости в «невербальный» период, сопровождающегося первичным отграничением соматической самости от внешнего окружения (Mahler, McDevitt, 1982, рр. 830). Здесь также рассматривается значение процесса формирования границ за счет достаточно хорошего пограничного опыта; это означает, например: снабдить поверхность тела «хорошими тактильными раздражителями» и стимулировать глубинную чувствительность путем сжатия тела в объятьях матери, а также стимулировать ориентацию за счет двигательных раздражителей путем его укачивания. Согласно выводам ученых, исследовавших младенцев, эти допущения в значительной мере кажутся соответствующими значению стимулирующей материнской доли участия. Подобные действия помогают преодолеть все возникающие состояния напряжения висцерального, интероцептивного и проприоцептивного рода, с которыми младенец сам не в состоянии справиться.

Травматические нарушения в период формирования соматических границ выглядят как пренебрежение необходимой регуляцией невыносимых состояний напряжения извне, или же, как гиперстимуляция, т.е. чрезмерное, неадекватное и идущее вразрез с детскими потребностями воздействие на тело ребенка и его функции. Взаимосвязь между формированием соматической самости и дифференцированием аффектов, а также возрастающей символизацией Э. Кафка (1971, рр. 233) обобщает следующим образом: «Постепенно возникает осознание представления о теле, оно существует отдельно от диффузного психического опыта. За этим следует осознание понимания дифференцированных мыслей и чувств, которые выделены из конкретного соматического опыта. Наконец, появляются мысли и способность различать между различными типами психического опыта, обособленно от соматического опыта». Это определение действует уже в течение 45 лет, поскольку модель теории отражения аффекта, предложенная Фонаги и соавторами (Fonagy and others., 2002), «исходит из того, что младенец вначале замечает только диффузные внутренние соматические сигналы», которые он учится группировать и дифференцировать «благодаря позициям родителей» (Dornes, 2004, рр. 179), т.е. за счет смыслового, символизирующего ответа материнского окружения.

Термин «символизация» обозначает центральный пункт в современной дискуссии на тему «травматизация и соматическая реакция» и, соответственно «соматическое заболевание». У психосоматических больных давно отмечался дефицит аффективности и символического мышления, речь идет о концепциях алекситимии и опертуарного мышления («pensée operatoire»). Суть в том, что тело на примитивном уровне как будто должно взять на себя обычно отсутствующую символическую функцию, и получить в результате этого соматическое нарушение или заболевание, точно так же, как истерия, и приобрести символическое качество.

Мы привыкли отделять соматические симптомы конверсии от  психосоматических симптомов; первые наделяются символическим содержанием, в то время как у последних символическое содержание отсутствует; различают символическое представление «асимволической реализации соматического», конкретизации, как пишет Маргарет Бергер (2002), которая, помимо этого, предполагает взаимодействие, осцилляцию этих состояний и дискутирует о том, позволяет ли проигрывание соматического состояния для стороннего наблюдателя  (но не для самого носителя симптома)  идентифицировать символическое содержание. Однако эти явления невозможно четко дифференцировать и разделять; речь идет об астме или экземе, которые могут иметь одинаковое символическое качество, или о психогенной боли, которая представляет собой связь с травматической ситуацией и отношение к травмирующему объекту. «Загадочный скачок» от душевного к телесному, вопрос, поставленный Фрейдом (1916/17, рр. 265, и 1926 d, рр. 141), становится актуальным при рассмотрении манифестаций или материализаций (понятие Ференци) психического в теле или посредством его. Фрейд мог задать этот вопрос, поскольку он исходил из относительно зрелого Я, которому противостоит дифференцированное им тело. Ференци рассматривал проблему «загадочного скачка» уже не в столь директивном стиле. Ему было легче погрузиться в мир младенца, в котором он обнаруживал «протосамость», в которой психика и тело являют собой единство, неразделимы в психосоматическом отношении в период, предшествующий дифференциации  самости, тела и внешних объектов. Соматические симптомы, возникшие по мнению Ференци в результате регрессии к такой ступени «магии жестов», когда аффект и соматический симптом сошлись в символическом уравнении. Феликс Дойч также исходил из психосоматического единства, он полагал, что ничто не параллельно, что мы имеем дело лишь с различными точками зрения. Но, пожалуй, было бы слишком просто, отрицать обособленность систем «психика» и «тело» на основании такого мысленного требования единства. Вместе с тем, представление о том, что психическое не просто проецируется на тело, позволяет предположить осциллирующий переход, некий сдвиг между различными репрезентациями (репрезентация самости/тела/объекта). Однако, это представление недостаточно проясняет того, что именно ведет к тому, что «тело мыслит», по выражению Ференци (1985, рр. 43: «Мыслить телом равноценно истерии») и Джойс МакДугалл (1978, рр. 336), а также Бион (цитируется по Meltzer, 1984, рр. 79), или  что оно не лжет, (Бото Шираус 1996, рр. 12: «Тело не лжет»), т.е. что тело, когда начинает говорить, о чем нам известно со времен Фрейда (1895 d, рр. 197), говорит правду. Как возникают сильные боли в тех местах тела, которые когда-то испытали сексуальное насилие,  или воспаления мочевого пузыря, рецидивирующие на протяжении многих десятилетий, по той же причине? Возможно, нам могут помочь нейрофизиологические концепции; если представить лестницу со ступеньками, ведущими от самых простых к все более сложным видам организации неврологической деятельности (Deneke, 1999, рр. 125), то наблюдается резкий переход от процессов, «которым не присущи душевно-духовные качества, к тем, которым это качество присуще» (там же).

Первая символизация аффективных и телесных состояний происходит в рамках контейнирующей функции со стороны опекающего лица. Ранние представления о том, что образование соматического Я зависит от «достаточно хорошего» материнского окружения, подтверждаются новыми концепциями развития символизации и ментализации. Уже МакДугалл (1989) считала необходимым вести достаточно хороший диалог с матерью, чтобы могли символизироваться соматические границы и, в частности, функционирование физиологических отверстий. Представления родителей о том, «какой ментальный опыт приобретает ребенок», очень важны для «основ его собственного прочного чувства» (Dornes, 2004, рр. 179). Эта мысль описана в концепции контейнера Биона (1962), а также дополняется гипотезой Фонаги о том, что таким образом происходит первичная символизация; т.е. мать интерпретирует не только телесное проявление младенца, но также возвращает ребенку пригодную версию, которую он ей сообщил в коммуникации (Winnicott, 1967).

 

 

«Если данная зеркальная функция отсутствует или нарушена, то это в результате может отразиться на психической организации, в которой внутренние опыты представлены лишь в очень плохой степени, и, таким образом, нужно обязательно искать другие формы, с помощью которых может быть компенсирован психический опыт. Сюда относится, например, самоповреждающее или агрессивное к другим поведение». (Fonagy, Target, 2000, рр. 965). Я полагаю, что сюда следует отнести также соматические реакции. Главная мысль Фонаги, которая развивает концепцию Биона, заключается в том, что первичная символизация для младенца происходит в соответствующем контейнере матери, которая трансформирует его во внутреннее, как опыт объекта. «Отказ этой функции ведет к отчаянному поиску путей к контейнеру инициированных этим мыслей и интенсивных чувств» (Fonagy, Target, 1995, рр. 294). Ребенок усваивает «психику другого вместе с его искаженным, отсутствующим или негативным образом ребенка, проецируя ее на чувство собственной идентичности. Этот образ затем становится зародышем потенциально прослеживаемого объекта, который присутствует в cамости, но остается чуждым и неассимилируемым». Прослеживающий внутренний объект можно также обозначить как травматичный интроект, который после его диссоциации, соответственно, проецируется на тело. «Если объекты не представляются адекватно как мыслящие и чувствующие существа, то они могут в некоторой степени контролироваться за счет соматических опытов, удерживаться на дистанции или приближаться к ним» (там же, рр. 296). Саморазрушение представляется решением дилеммы: «Освобождение самости от другого путем разрушения другого внутри самости».

Свен Олаф Хоффманн (2004) определяет диссоциативные расстройства, включая истерическое расстройство, соматизацию, посттравматическое стрессовое расстройство, как «разные конечные цели» травматической этиологии неврозов. Я с уверенностью добавлю в данный список самоповреждение, нарушения пищевого поведения, ипохондрию и психосоматические реакции. В этом контексте травма является ранней психологической травмой в связи с отсутствующей или недостаточной материнской заботой и недостаточной символизацией. Данный вид психической травматизации относится к травмам отношений. Психическая травма, вызванная недостаточной материнской заботой, замедляет полноценную интеграцию личности, тем самым, функция диссоциации проявляется в более позднем возрасте. Но мы традиционно привыкли считать, что у подростков со склонностью к нанесению себе телесных повреждений и расстройствами пищевого поведения, психическая травма, связана с ролью отцовской фигуры и вызвана сексуальным насилием в детстве. Вероятным объяснением данного факта, может быть то, что эмоционально депривированные дети предрасположены к развитию психических нарушений. Помимо этого Шенгольд (1979) подробно описал в своих трудах, что разрушение личности как проявление духовной смерти является следствием опыта насилия. Айслер (1968) тоже указывает на появление психических расстройств с нарциссической регрессией по причине насильственного воздействия в раннем возрасте. Детские психические травмы, как в раннем детстве, так и в более позднем возрасте способны нарушить развитие первичного доверия, привязанности и способности к символизации.

Ранняя психическая травма возникает не только из-за недостатка осуществления материнских функций. Ее двумя  составляющими являются воспитание и анализ поведения ребенка наряду с игнорированием его потребностей. По моему мнению, это определенное противоречивое отношение и соответствующее поведение лица, осуществляющего материнскую опеку, могут вести, в частности, к соматическим реакциям, как это неоднократно описывала Джойс Макдугалл (1989) в работах, посвященным психосоматическим реакциям. Также, по моему мнению, это относится и к пациентам со склонностью к нанесению себе телесных повреждений (Hirsch, 1989 a; 1989 b). На мой взгляд, физическая симптоматика, в более широком смысле, включает в себя и одновременно отвергает амбивалентность и амбитендентность, ссылаясь на так называемый материнский объект; я истолковываю это как «двойственность» данной симптоматики. Физическая симптоматика отображает как диаду в раннем возрасте и ее защиту, так и заменитель объекта как торжествующее чувство отделения и автаркии, с которым отвергается материнский объект. Также при расстройствах пищевого поведения, особенно при булимии, проявляется двойственность от действия слияния (приступ обжорства) и абсолютного отторжения самого себя, то есть умерщвление материнского объекта.

«Двойственность» физиологической симптоматики проявляет себя очень ярко в поведении пациентов, когда они и впоследствии проявляют полученное от матери отношение. Фонаги и Тагет (1995, рр. 292) повествуют в своих трудах о пациенте со склонностью нанесения себе телесных повреждений, который родился с физическим недостатком. Его физический недостаток и внешняя привлекательность матери наряду с ее отторжением стали возможной причиной его заниженной самооценки. Также и сама мать являет собой «двойственность»: привлекательная с одной стороны и одновременно отталкивающая. Подобные образы сейчас не редкость, им дано определение «психосоматически видоизмененные матери». Мелитта Шперлинг (1949) в результате исследования ряда детей с такими психосоматическими заболеваниями как, ульцеративный колит, астма, аллергия и т. д., сделала следующий вывод: «матери препятствовали стремлениям ребенка к независимости и отказывались ее признавать, но вновь обращались к ребенку, когда чувствовали свою преданность по отношению к нему или когда заболевали». Шперлинг нашла выражение психосоматической симптоматики в одновременном проявлении преданности матери ребенку с одной стороны и сопротивлению этому чувству с другой стороны. Психоаналитик Сакен (доклад в Тейлоре 1987, рр. 240) описывает типичную «психосоматическую мать» настолько наглядно и резко, что больше нечего добавить: «доминирующая, чрезмерно зацикленная на себе и интрузивная, чрезмерно требовательная, зажатая и подавляющая». Для того чтобы поддерживать симбиотическую взаимосвязь, матери ведут себя или открыто или наоборот, отвергнуто-закрыто, если ее ребенок проявляет инициативу, которая ей не нравится, тогда она не дает развиться этой инициативе и не позволяет ребенку проявить аффективные действия, которые способствуют в незначительной мере автономным стремлениям.

На мой взгляд, соматическая симптоматика – это неудачный выход из блокированной амбивалентности по отношению к материнскому объекту, так как это создает иллюзию в необходимости материнского объекта. С проявлением соматического симптома устанавливается агрессивно-упрямая позиция по отношению к объекту, а с другой стороны, посредством этих действий проявляется симбиоз между физиологическим аспектом и собственным эго.

 

На мой взгляд, соматическая симптоматика – это неудачный выход из блокированной амбивалентности по отношению к материнскому объекту, так как это создает иллюзию в необходимости материнского объекта.

 

Матери, подходящие под описание выше, общаются с детьми, отторгая эмоциональные порывы. Точно также и пациенты впоследствии обращаются со своим телом. Закс (1987) описывает порядок действий в отношениях мать-ребенок, который напоминает об отношении «вещи- объекта» в патогенезе сексуальной перверсии (Khan, 1964). Особенно хорошо «двойственность» матерей описана в трудах Пао (1969). Там описывается пример, где мать одного молодого человека, склонного к нанесению себе телесных повреждений, гордится тем, что может успокоить своего ребенка, не вступая при этом с ним в телесный контакт. Я сам наблюдал 2 подобные сцены: «мать положила своего младенца на стол перед собой, из-за того, что зазвонил телефон, при этом, не прерывая кормление грудью. И пока она общалась по телефону, она одновременно, другой рукой писала заметки. Другой пример: мать села на стул, поставила ноги на другой стул, при этом согнула ноги в коленях. Грудной ребенок лежал у нее на бедрах, мать кормила его из бутылочки, при этом, не поддерживая с ним контакта глазами. Она оживленно вела беседу с людьми, которые пришли в гости.

Кафка (1971) подробно описывает поведение матерей, у детей которых наблюдалась гипервозбудимость сначала физическая, а затем и сексуальная. Им было запрещено спонтанное удовлетворение обычных повседневных потребностей организма, (был установлен жесткий график питания и наложены категорические запреты к опорожнению кишечника и мочевого пузыря вне определенного времени). И наоборот, некоторые матери мучили детей клизмами, когда считали это необходимым. Таким образом, наблюдается некая смесь, состоящая из эмпатии к потребностям ребенка и бесцеремонное осуществление своих собственных потребностей и желаний, которые частично связаны с потребностями тела лица, осуществляющего опеку над ребенком.

Необходимо подчеркнуть, что способность символизации в достаточно хороших, можно сказать, в достаточно неамбивалентных отношениях «мать-ребенок» имеет место быть. Выраженная активность матери впитывается ребенком, он начинает идентифицировать себя с ней и перенимать ее способности. В случае отсутствия этой материнской функции образ тела условно становится на место матери, также как и в  случае, если поврежденное тело является  переходным объектом. Тело также может являться целью разрушительной агрессии. А также оно может стать объектом разрушительных действий детей, подвергавшимся игнорированию или жестокому обращению. Как следствие, ребенок начинает дистанцироваться от объектов, несущих угрозу.

Тело, в данном случае, выступает здесь в качестве злого, разрушительного материнского объекта, но может также служить и объектом для проявления собственной активности, например, в случае нанесения себе телесных повреждений. Но наряду с этим, можно снова и снова наблюдать, как поврежденное тело может служить и защитой от представляющего угрозу интрузивного материнского объекта,  хотя и преувеличенную, патологически деформированную, причиняющую страдания границам. Похожие явления наблюдает Петер Куттер (1981) при триангуляции – самость, материнский объект и организм с психосоматическим заболеванием, который, в качестве объекта триангуляции, представляет собой защиту по отношению к несущему угрозу материнскому объекту. Мне особенно хочется подчеркнуть эту «двойственность», так как она соответствует модели двойного противоречивого поведения реальной матери, которое очень часто меняется. Эти представления выходят за рамки Эго-психологии, они относятся к психоаналитической теории объектных отношений, которая сегодня представляет основное направление психоанализа. Моя основная идея может быть сформулирована следующим образом: если ослаблена способность к символизации, то тело в данном случае, может выступать для матери и ребенка в качестве символа, заменяя отношения мать-ребенок.

А сейчас я хотел бы отметить один важный момент, проявляющийся при запоздалых реакциях физического тела. Не только модифицированная и символическая фантазия может служить заменой или способствовать коррекции отсутствующего или травмированного материнского объекта, но также и телесные ощущения могут, по крайней мере, в течение какого-то времени давать ощущение материнской заботы. Таким образом, телесные ощущения помогают создавать созданное фантазией присутствие матери. Для меня это является главным аспектом, способствующим пониманию деструктивных физических действий и психосоматических реакций. Поврежденное, зудящее, страдающее от боли или истекающее кровью тело дает эти ощущения, которые должны создавать иллюзию присутствия материнского объекта.

Граница между собственным «Я», физическим телом и внешним объектом отсутствует или является нечеткой. Такие телесные ощущения как боль и «душевная боль», такие аффективные реакции как страх, боль разлуки, грусть или гнев недостаточно дифференцированы, также как и их соответствующие происхождения: внешнее или внутреннее, личностное, телесное или материнский объект. При надлежащем развитии, дифференциация себя как личности в духовном и физическом контексте отделяется от интеграции общего представления своего «Эго», в то время как, соматическое Я и психическое Я одновременно разделены и соединены. Такая интеграция не наблюдается при нарушенном развитии. Последствием является диссоциация себя как личности и своего физического тела, которая вновь проявляет себя в стрессовых ситуациях или может быть использована при регрессии в целях защиты. Трауб Вернер (1990) отмечает, что в состоянии отсутствия аффекта физическое «Я» интегрируется в сферу «Эго» лишь частично. Это разделение ведет к раннему созреванию полного и псевдоавтономно функционирующего Эго. Этот факт отметил в своих трудах Ференци (1933) и так же он тображен в концепции алекситимии. Помимо Трауб Вернер исследовал и физиологическую составляющую, которая подвергалась сильной ярости или становилась объектом  аутодеструктивного всплеска эмоций.

Нанесение себе телесных повреждений определяется в узком смысле термином агрессия, которая направляется на себя самого или на свою личность. Личность наносит вред самой себе или в лучшем случае какой-то части самого себя. Результатом является повреждение тела, характерное для психосоматического заболевания. При этом тело функционирует McDougall, 1978; Bion, цит. по: Meltzer, 1984, рр. 79), оно «думает», именно так обозначил это Ференци (1985). Мой тезис заключается в том, что нанесение самому себе телесных повреждений имеет схожие симптомы и похожую динамику, которая характерна для психосоматических заболеваний. Если это заболевание  рассматривать в совокупности с сопровождающими ее фантазиями, становится понятным механизм возникновения  провоцирующих ситуаций и состояние самой личности на фоне четкой, хронифицированной, психосоматической картины. Наряду с этим я могу только предположить, что при проявлении соматических симптомов, тело содержит опыт объекта и перенимает функции объекта. По моему мнению, легче распознать и лечить динамику нанесения самому себе телесных повреждений травмированным объектом, который представляет собой тело, нежели  исходить из привычных знаний герменевтического метода, который в меньшей степени способен описать психосоматические заболевания.

 

 

При работе с пациентом, страдающим от  нанесения себе телесных повреждений в отличие от пациента с хроническим психосоматическим заболеванием, в ситуации сильных аутодеструктивных эмоциональных всплесков в контрпереносе аналитика наблюдается одна из разновидностей телесного контрпереноса. Это либо стремление  аналитика сдерживать пациента с целью успокоить его физически, как мать успокаивает младенца, либо сильные аверсивные реакции, которые напрямую связаны с ситуацией эмоционального дефицита.

С одной стороны, я не встречал пациентов со склонностью нанесения себе телесных повреждений, у которых не наблюдалось бы последовательных симптомов психогенной боли и различных проявлений таких соматических реакций, как например, астма, экзема, а также симптомы конверсии в классическом варианте - паралич, нарушение походки, расстройство чувствительности. А также симптомы страха, депрессии и деперсонализации. Эта группа пациентов, для которой Макдугалл (1989) разработала психодинамическую концепцию «психосоматического» нарушения.  Эта группа пациентов не имела хронических психосоматических заболеваний, но для них были типичны  проблемы с предъявлением своих потребностей, что и приводило к конфликту. У этой группы пациентов отмечалась выраженная представленность категории «алекситимия». Еще одно соответствие замечено в комбинации психосоматических симптомов со склонностью нанесения себе телесных повреждений: так, например, при акне, когда на теле возникают гнойники, которые аутоагрессивны к собственному «Я» пациента. Также Шур (1955) описывает экзематозные царапины как дополнительный аутодеструктивный компонент. Оба образа могут полностью совпадать. Например, психосоматический симптом алопеции (плешивости) при определенных обстоятельствах, невозможно отличить от округлой выщипанной области при трихотилломании.

Характер объекта тела при склонности к нанесению себе телесных повреждений распознается наиболее ясно, чем при хроническом психосоматическом заболевании. Тело - это объект деструктивных действий (Hirsch, 1989 а), с ним обращаются, играя в симптомы. Еще более отчетливо характер проявляется при делегированном синдроме Мюнхгаузена, когда реальная мать, а не ее образ, частично способствует возникновению у ребенка угрожающей жизни болезни. При этом тело ребенка как будто является частью-продолжением ее самой или ее тела.

Общий знаменатель самоповреждения и психосоматической болезни находится в диссоциации тела от личности, посредством которой тело объединяет негативное и угрожающее и не дает разъединиться этой совокупности. На мой взгляд, разница состоит в различном представлении тела. При увеличении спектра символов выражения психосоматическая болезнь входит в примитивную протосимволическую фазу, когда действие тела находится на стадии  формирования переходного  объекта, на этой стадии тело уже приняло так называемую форму младенца. Для упрощения понимания промежуточной области похожей на конверсию психосоматики я ссылаюсь на расширенную конверсионную концепцию Феликса Дойча (1959), в которой он предусмотрительно объединил тело и ранний опыт объекта.

Дери (1978) была проработана проблема символизации замещающих объектов. Эти объекты воспринимали скользящий спектр от протосимвола (доречевой период) в стадии переходного объекта вплоть до более высоких символов. Присоединяясь к мнению философа Сюзанны Лангер (1942) можно подтвердить, что психосоматический симптом наблюдается на уровне презентативного символа, склонность к самоповреждению, нарушению режима питания, истерия близки к дискурсивному символу, который больше подходит к дискурсивной вербализации. По этому поводу велись дискуссии относительно синдрома самоповреждения, чтобы понять, насколько при этом тело выступало в качестве переходного объекта (Hirsch, 1989 б).

Описанные симптомы тела различаются. Динамика травматизации посредством дефицита и гиперстимуляции имеет свой баланс. Возможно, психосоматический симптом развивается вследствие очень ранней, возможно, внутриутробной травмы. В этот период самовыражение тела соответствует кризису начинающегося символизма. И наряду с символом, характерным для травмы, содержит в себе объект-суррогат.

Как Вы уже заметили, история психоанализа представлена в развитии понимания тела и его патологии. Это последовательность центральных концепций: теория травмы («теория соблазнения»), теория инстинкта, психология Я, теория объектных отношений. Так из психоанализа была создана наука отношений, главной темой которой является интернализация позитивного и травматического опыта отношений. Сегодня мы можем понимать тело и его паталогические реакции как символическое выражение раннего, жизненно необходимого, но негативного опыта с материнскими объектами.

Матиас Хирш, Журнал практической психологии и психоанализа 2017, №1

Литература: 
  1. Berger M. Zu den Ohnmachten des Prinz Friedrich v. Homburg und anderer Protagonisten in Heinrich v. Kleists Dramen. In: Hirsch, M.: Der eigene Körper als Symbol? Gießen, Psychosozial-Verlag, 2002.
  2. Bion W.R. (1961) Erfahrungen in Gruppen. Fischer, Frankfurt am Main , 1990.
  3. Bion W.R. (1962) Lernen durch Erfahrung. Suhrkamp, Frankfurt am Main, 1990.
  4. Deneke F.W. Psychische Struktur und Gehirn. Die Gestaltung subjektiver Wirklichkeiten. Schattauer, Stuttgart, New York, 1999.
  5. Deri S. Transitional phenomena: vicissitudes of symbolization and creativity. In: Grolnick, S. A. et al. (eds.): Between reality and fantasy. Aronson: Northvale, London, 1978.
  6. Deutsch F.  Symbolization as a formative stage of the conversion process. In: Deutsch, F., ed.: On the mysterious leap from the mind to the body. New York (Int. Univers. Press), 1959.
  7. Dornes M. Uber Mentalisierung, Affektspiegelung und die Entwicklung des Selbst. Forum Psychoanal. 20, 175-199, 2004.
  8. Eissler K.R. Weitere Bemerkungen zum Problem der KZ-Psychologie. Psyche 22, 452-463, 1968.
  9. Ferenczi S. (1919) Hysterische Materialisationsphänomene – Gedanken zur Auffassung der hysterischen Konversion und Symbolik. In: Bausteine zur Psychoanalyse III, S. 129-147. Bern (Huber), 2. Aufl., 1964.
  10. Ferenczi, S. (1921): Psychoanalytische Betrachtungen über den Tic. In: Bausteine zur Psychoanalyse I. Huber, Bern, 2. Aufl. 1964
  11. Ferenczi S. 1933) Sprachverwirrung zwischen den Erwachsenen und dem Kind. Schriften zur Psychoanal. Bd. II Fischer, Frankfurt a. M., 1972.
  12. Ferenczi S. (1985) Ohne Sympathie keine Heilung. Das klinische Tagebuch von 1932., Frankfurt a. M. (Fischer), 1988.
  13. Fonagy P., Target M. Zum Verständnis von Gewalt: über die Verwendung des Körpers und die Rolle des Vaters. Kinderanalyse 10, 280-307, 1995.
  14. Fonagy P, Target M. (2000) Mit der Realität spielen. Zur Doppelgesichtigkeit psychischer Realität von Borderline-Patienten. Psyche – Z. Psychoanal 55, 961-995, 2001.
  15. Fonagy P., Gergely G., Jurist E.L., Target M. (2002) Affektregulierung, Mentalisierung und die Entwicklung des Selbst. Klett-Cotta, Stuttgart, 2004.
  16. Freud A. (1978) Antrittsvorlesung für den Sigmund-Freud-Lehrstuhl der Hebräischen Universität, Jerusalem. In: Die Schriften der Anna Freud Bd. X, München, Kindler, 1980.
  17. Freud S. (1895d) Studien über Hysterie. G. W. I
  18. Freud S. (1916-17) Vorlesungen zur Einführung in die Psychoanalyse. G. W. XI
  19. Freud S. (1923b) Das Ich und das Es. G. W. XIII
  20. Freud S. (1926d) Hemmung, Symptom und Angst. G. W. XIV
  21. Gutwinski-Jeggle J. Das Körper-Ich als Kommunikationsmittel. In: Vom Gebrauch der Psychoanalyse heute und morgen. Frühjahrstagung der DPV, Heidelberg, Mai 1995.
  22. Hartmann H. (1939) Ich-Psychologie und Anpassungsproblem. Int. Z. Psychoanal. 24, 62-135; auch: Psyche – Z. Pychoanal. 14, 81-164, 1960.
  23. Hirsch M. (1989a). Der eigene Körper als Objekt. In: Hirsch, M. (Hrsg.): Der eigene Körper als Objekt. Zur Psychodynamik selbstdestruktiven Körperagierens. Springer: Berlin, Heidelberg, New York; Neuaufl. Psychosozial-Verlag, Gießen, 1998.
  24. Hirsch (1989b).: Der eigene Körper als Übergangsobjekt. In: Hirsch, M. (Hrsg.): Der eigene Körper als Objekt. Zur Psychodynamik selbstdestruktiven Körperagierens. Springer: Berlin, Heidelberg, New York; Neuaufl. Psychosozial-Verlag, Gießen, 1998.
  25. Hirsch M.  Zur Objektverwendung des eigenen Körpers bei Selbstbeschädigung, Autoerotismus und Ess-Störungen. Analyt. Kinder- Jugendlichen Psychother. 29, 387-403, 1998.
  26. Hoffmann S.O., Eckhardt-Henn A., Scheidt C.E. Konversion, Dissoziation und Somatisierung: historische Aspekte und Entwurf eines Integrativen Modells. In: Eckhardt-Henn, A., Hoffmann, S. O.: Dissoziative Bewusstseinsstörungen. Schattauer, Stuttgart, New York, 2004.
  27. Kafka E. On the development of the experience of mental self, bodily self and self-consciousness. Psychoanal. Study Child 26, 217-240, 1971.
  28. Khan M.M.R. (1964) The function of intimacy and acting out in perversions. In: Slovenko, R. (ed.): Sexual behaviour and the law. Springfield, Thomas. Deutsch in: Khan, M. M. R. (1983): Entfremdung bei Perversionen. Suhrkamp, Frankfurt am Main.
  29. Kutter P. Sein oder Nichtsein, die Basisstörung der Psychosomatose. Praxis Psychother. Psychosom. 26, 47-60, 1981.
  30. Langer S. Philosophie auf neuen Wegen. Das Symbol, 1942.
  31. Lichtenberg J.D. Psychoanalyse und Säuglingsforschung. Springer, Berlin, Heidelberg, 1983.
  32. Mahler M. S., Pine F., Bergman A. (1975) Die psychische Geburt des Menschen. Frankfurt am Main (Fischer) 1978.
  33. Mahler M.S., McDevitt J.B. Thoughts on the emergence of the sense of self, with particular emphasis on the body self. J. Am. Psychoanal. Ass. 30, 827-848, 1982.
  34. McDougall J. (1978) Plädoyer für eine gewisse Anormalität. Suhrkamp, Frankfurt, 1985.
  35. McDougall J. Theatres of the body. A psychoanalytic approach to psychosomatic illness. Free Association Books, London, 1989.
  36. Meltzer, D. (1984): Traumleben. Verl. Int. Psychoanalyse, München, Wien, 1988.
  37. Pao P.A. he syndrome of delicate self-cutting. Brit. J. med. Psychol. 42, 195-206, 1969.
  38. Sachsse U. Selbstbeschädigung als Selbstfürsorge. Zur intraperksonalen und interpersonellen Psychodynamik schwerer Selbstbeschädigung der Haut. Forum Psychoanal. 3, 51-70? 1987.
  39. Schilder P. The image and appearance of the human body. Paul Kegan, London, 1934.
  40. Schur M. (1955) Comments on the metapsychology of somatization. Psychoanal. Study Child 101, 119-164. Deutsch in: Overbeck. A. (Hrsg.): Seelischer Konflikt - körperliches Leiden, Rowohlt, Reinbek, 1978.
  41. Shengold L. Child abuse and deprivation: Soul murder. J. Am. Psychoanal. Assoc. 27, 533–559, 1979.
  42. Speidel H. Psychosomatik – Stiefkind der Psychoanalyse? In: Strauß, B., Meyer, A.-E. (Hrsg.): Psychoanalytische Psychosomatik. Schattauer, Stuttgart, 1994.
  43. Sperling M. The role of the mother in psychosomatic disorders in children. Psychosom. Med. 11, S. 377-385, 1949.
  44. Strauß B. (1996) Ithaka. Schauspiel nach den Heimkehr-Gesängen der Odyssee. München (dtv), 1998.   
  45. Tausk V. Über die Entstehung des Beeinflussungsapparats in der Schizophrenie. Int. Z. Psychoanal. 5, 1-33, 1919.
  46. Traub-Werner D. Affect deficit: a vicissitude of the phenomenon and experience of affect. Int. J. Psycho-Anal. 71, 141-150, 1990.
  47. Winnicott D.W. (1967) Die Spiegelfunktion von Mutter und Familie in der kindlichen Entwicklung. In: Winnicott, D. W. (1971): Vom Spiel zur Kreativität. Stuttgart, Klett-Cotta, 1979.
  48. Winnicott., D.W. (1971) Playing und reality. Tavistock, London. Deutsch: Vom Spiel zur Kreativität. Klett-Cotta, Stuttgart, 1973.
  49. Zepf S. Vom latenten gesellschaftlichen Inhalt psychoanalytischer Konzepte in der psychosomatischen Medizin – oder: Ist die psychoanalytische Psychosomatik eine affirmative Wissenschaft? In: In: Strauß, B., Meyer, A.-E. (Hrsg.): Psychoanalytische Psychosomatik. Schattauer, Stuttgart, 1994.